Do you want to meet her? COME ON!


Закрыть ... [X]

БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Б.М. Венцковский, И.Б. Венцковская, Акушерство: учебник, 2010

БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Частота поражения печени во время беременности колеблется от 2,2 до 9,8 % и зависит от причин, связанных с процессом гестации (острая жировая дистрофия печени, ьнутрипеченочный холестаз беременных и HELLP-снндром) и не связанных непосредственно с ее влиянием (острый вирусный гепатит, хронический гепатит, цирроз печени и др.). Одним из клинических признаков, свидетельствующих о заболевании печени, является желтуха.

Острая жиривая дистрофия печени (острый жировой гепатоз беременных, синдром Шихана) — исключительно редкая, но тяжелейшая форма патологии печени, развивается обычно в Ш триместре и составляет 1,9 % случаев среди всех случаев желтухи беременных, характеризуется высокой материнской смертностью (67-90 %).

Этиология не выяснена. Благоприятными факторами могут быть нарушение иммунологических реакций в материнско-плодовом комплексе при осложнении беременности гестозом, медикаментозная интоксикация, тромбозы сосудов печени. Не исключается вирусная природа данной патологии.

Клиническая картина. Выделяют две стадии. Первая стадия — до появления желтухи — начинается в 30—32 нед. беременности. Жалобы на тошноту, общ?то слабость, головную боль, зуд кожи, озноб. Наиболее характерными клиническими признаками явтяюгся своеобразная изжога, которая может достигать необыкновенной степени интенсивности, боль в пищеводе, заканчивающаяся кривавой рвотой. Вторая стадия развивается бурно, через 1—2 нед , с появлением же л туки, без гепатолиенального синдрома, с быстрым уменьшением печени. После появления желтухи возникает тяжелая печеночная и почечная недостаточность, которая сопровождается олигурией и уремией. Диффузное поражение печени приводит к тяжелым нарушениям в системе гемостаза, развивается ДВС-синдром, который проявляется маточным и желудочно-кишечным кровотечением. Этому способствует антенатальная гибель плода, встречающаяся в 36,3 % случаев. Продолжительность заболевания колеблется от нескольких дней до 7—8 нед.

Диагностика. Практически у всех больных отмечаются: лейкоцитоз до 20— ЗСИОУ л, повышение активности аминотрансфераз в 3—5 раз, щелочной фосфатазы в 5—10 раз, билирубинемия (преимущественно прямой) gt; 50 ммоль/л, тром- боцитопения lt; 150*10-, гипогликемия lt;3,5 ммоль/л, гипопротеинсмия lt; 55 г/л, антитромбин III lt; 50 %, протромбиновое время gt; 25 с, протромбиновый индекс lt; 40 %.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с тяжелыми формами вирусных гепатитов, для чего рекомендуют определять маркеры вирусных гепатитов: антигенные HBsAg, HBcAg; серологические — анти-IIBs, анти-НВе, анти- НВс — IgM, анти-HCV, анти-HCV-JgM; генетические — вирусную ДНК или РНК. Используют также неинвазивньте методы исследования — ультразвуковое сканирование (повышенная эхогенность) и компьютерную томографию (снижение рент генологической плотности).

Лечение, Беременность должна быть прервана в любом сроке, только тогда все лечебные мероприятия имеют значение. Тяжелое течение болезни или ухудшение состояния матери являются показанием к оперативному родоразрешению (кесарево сечение). Главное — успеть родоразрешить женщину до антенатальной гибели плода и появления признаков ДВС-сиз щрома. В послеродовый период проводят профилактику гнойно-септических осложнений и кровотечений. Поскольку нет доказательств эффективности гепатопротекторов, реологических препаратов, ингибиторов протеаз при данном виде патологии, рекомендуется для коррекции нарушений гемостаза введение свежезамороженной плазмы, минимальная лоза которой составляет 500—600 мл (струйно). Объем инфузионной терапии зависит от показателей, которые определяют тяжесть патологического процесса.

Холестаз беременных (холестатический гепатоз беременных, доброкачественная желтуха беременных), после вирусного гепатита, — вторая по частоте причина желтух у беременных. Холестаз беременных может бьп ь наследственным по ауто- сомно-доминантному типу. Семейный анамнез отягощен в 40—45 % случаев.

Этиология и патогенез холестаза беременных до конца не установлены. Существенная роль в развитии холестаза беременных отводится генетически м дефектам метаболизма половых гормонов, проявляющимся только во время беременности.

Клиническая картина. Заболевание возникает в любом сроке беременности, но чаще отмечается в III триместре. Характеризуется невыносимым зудом кожи и желтухой (непостояный синдром — 25 %). Зуд является кардинальным симптомом, позволяющим дифференцировать холестаз беременных от других состояний. Отмечаются тошнота, рвота, незначительная боль в правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Осложнения беременности: высокая частота преждевременных родов и перинатальной смертности (11,0—13,0 %), а также послеродовых кровотечений (10,0—20,0 %), причиной которых являются дефицит и нарушение синтеза витамин К-зависимого фактора свертывания крови. Частота рецидивов при следующих беременностях достигает 45,0 %.

Диагностика. При биохимическом исследовании крови отмечается пятикратное повышение уровня билирубина за счет ею прямой фракции, щелочной фосфатазы — в 7—10 раз, холестерина — более чем до 6 ммоль/л. При холестазе беременных увеличивается также содержание желчных кислот (особенно холевой) в 10—100 раз, 3-липопротеидов — более 55 уел. ед. Активность трансаминаз повышается незначительно или остается в норме (gt; 4 раза).

Дифференциальную диагностику холестаза беременных нужно проводить с острым и хроническим гепатитом, циррозом печени, токсическим холестазом. Помогают в диагностике УЗИ, а также биопсия печени. Необходимо помнить, что у беременных при внутрипеченочном холестазе изменяется свертывающая система крови и возникает высокий риск кровотечений.

Лечение — симптоматическое. В первую очередь следует устранить нестерпимый зуд кожи. Холестирамин (от 12 до 24 г в сутки), антигистаминные препараты неэффективны. Рекомендуется плазмаферез с эксфузией плазмы до 1000 мл, заменой донорской плазмой и 10 % раствором альбумина, фототерапия (ультрафиолетовое облучение), витамины, сорбенты (энтеросгель), альмагель. Дексаметазон может быть использован для лечения внутрипеченочного холестаза, так как он угнетает выработку’ эстрогенов плацентой, что и приводит к ликвидации клинической симптоматики. Необходим тщательный контро ть за состоянием беременной, плода, функцией печени. Оптимальный срок родоразрешения не установлен. У большинства женщин холестатическая желтуха беременных протекает доб- рокачестьенно, прерывание беременности не показано. Роды проводят консервативно, планируя родоразрешение после 37-й недели беременности.

Хронический гепатит (XI) — наиболее час гое заболеваште печени. Это диффузное полиэтиологическое поражение печени воспалительного характера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественно сохраненной структурой органа.

Этиология. Наиболее распространенной формой хронического гепатита является гепатит вирусной этиологии вследствие перенесенного ранее гепатита В, С или D. Имеют значение токсические, токсикоаллергические поражения печени при промышленных, медикаментозных интоксикациях, злоупотребление алкоголем, подпеченочный холесгаз и метаболические нарушения Во многих случаях этиология xpoj [ического гепатита остается не установленной.

Патогенез. Непосредственное влияние этиологического фактора (вируса, токсического фактора) на паренхиму печени вызывает дистрофию и некроз гепато- цитов и реактиьную пролиферацию мезенхимы.

Классификация основывается на трех критериях: этиологии, стадии заболевания и степени активности.

По этиологическому фактору:

  • хронический вирусный;
  • аутоиммунный;
  • алкогольный;
  • медикаментозный;
  • токсический;
  • заболевание Вильсона— Коновалова.

Стадия заболевания определяется распространением фиброза и развитием цирроза печени.

Степень активности бывает минимальной, умеренной и выраженной.

По морфологическому принципу: хронический персистирующий гепатит и хронический активный гепатит.

Клиническая картина. Симптомы заболевания — постоянная боль, ощущение тяжести в правом подреберье, увеличенная печень, общая слабость, тошнота, нарушение аппетита, спа, вздутие живота, редко — желтуха, зуд кожи, субфебрилитет, субикгеричпость склер. Характерных клинических и фуню цгональных критериев ХГ не существует. Хронический гепатит в сочетании с беременностью встречается исключительно редко, что в значительной мере объясняется нарушениям и менструальной функции и бесплодием у женщин с такой патологией.

Диагностика ХГ основывается на оценке анамнеза, клинической картины заболевания и, главным образом, на результатах лабораторных исследований:

  • выявление маркеров вирусов гепатита: антигены — HBsAg, HBcAg; серологические — анти-HBs, анти-НВе, анти-НВс, анти-HBc-IgM, анти-HCV, анти-HCV-IgM; генетические — вирусы ДНК или РНК;
  • тимоловая проба gt; 4 ЕД;
  • АлАТ (при минимальной активности повышение не более чем в 3 раза; при умеренной — от 3 до 10 раз; при выраженной — более чем в 10 раз);
  • билирубин gt; 20 мкмоль/л;
  • лейкоцитоз — 10—20[II]109/ л;
  • щелочная фосфатаза gt; 5 ЕД;
  • протромбин lt; 70—80 %;
  • У 3-признаки хронического гепатита: очаговая или диффузная акустическая неоднородность тканей печени, изменения формы, плотности и распределения эхосигналов, ослабление последних в глубоких участках печени (признак фиброзного замещения паренхимы), изменения сосудистой системы печени, а также селезенки.

Противопоказания к вынашиванию беременности (до 12 нед.):

  • выраженная активность воспалительно-некротического процесса;
  • выраженный! фиброз паренхимы печени;
  • портальная гипертензия;
  • синдром холестаза;
  • цитолитический синдром.

Тактика ведения беременности (схема 3):

  • постановка диагноза совместно с терапевтом (гастроэнтерологом);
  • комплексное обследование;
  • решение вопроса о возможности вынашивания беременности;
  • оценка состояния беременной (амбулаторное наблюдение или стационарное лечение);
  • лабораторный контроль в зависимости от тяжести заболевания (один раз в неделю проводятся биохимический анализ крови и полный анализ крови);
  • при возникновении акушерских осложнений (преэклампсия, угроза прерывания беременности, гипоксия плода и др.) или в случае обострения основного заболевания — стационарное лечение в отделении экстрагениталь- ной патологии.

Тактика ведения родов:

  1. родоразрешение проводят в специализированном отделении экстрагени- тальной патологии;
  2. роды ведут через естественные родовые пути. Кесарево сечение проводят при наличии акушерских показаний, портальной гипертензии. Главной угрозой для жизни беременных является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Поэтому при портальной гипертензии оптимальным методом родораз- решения является кесарево сечение в 38-ю неделю беременности.

Лечение:

  • диета № 5. Питание должно быть сбалансированным, полноценным, по возможности экологически чистым, с достаточным количеством витаминов и микроэлементов;
БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Схема 3. Алгоритм ведения больных хроническим гепатитом

  • при обострении ХГ невирусной зтиилогии — стационарное лечение, постельный режим, инфузионная терапия (10 % альбумин 200 мд; глюкозо-калиево-инсулиновая смесь (В): 5 % раствор глюкозы 300—400 мл, 3 % раствор калия хлорида 50—70 мл, инсулин 6—8 ЕД), эссенциальные фосфолипиды, антиоксиданты (кверцетин, витамин Е), секвестранты желчных кислот (холестирамин, хьюароьа смола и др.), энтеросорбция. Кортикостероиды показаны только при аутоиммунном гепатите: преднизолон 30— 40 мг/сут, постепенно снижая дозу по мере улучшения состояния больной,
  • в послеродовый период: диета № 5, анализ мочи — один раз в 3 дня, биохимия крови (белок, трансами назы, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, протромбин), наблюдение терапевта.

Противовирусное лечение ХГ во время беременности обычно не проводят.

Цирроз печени — полиэтиологическое заболевание, являющееся конечной стадией многих видов поражения печени, в первую очередь вирусного гепатита В или С. Характеризуется сочетанием диффузного процесса с фиброзом и перестройкой сосудистой системы с выраженными симптомами ее функциональной недостаточности, портальной гипертензии и ее последствий (варикозное расширение вен пищевода и спленомегалия)

При всех видах цирроза развиваются дистрофия и некробиоз гепагоцитов наблюдаются выраженная мезенхимальная реакция, разрастание соединительной ткани, вследствие чею нарушаются структура печени, внутрипеченочный кровоток, лимфоток, отток желчи.


БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 2019

СЕЙЧАС ЧИТАЮТ



Похожие статьи